La mutuelle santé des professionnels

Que se passe t'il si vous n'avez pas désigné de médecin traitant ? ... En cas de maladie ou d'accident, quelles seront les conséquence de cette abstention sur les remboursements de votre caisse d'assurance maladie.

  1- Vous n'avez pas désigné de médecin traitant ?

Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous ne respectez pas le parcours de soins, vos consultations ne seront plus remboursées qu’à 30 % par l’assurance maladie au lieu d'un taux normal de remboursement de 70% et votre mutuelle complémentaire santé ne sera pas autorisée à prendre en charge la majoration du ticket modérateur.

  2- Dois-je absolument passer par un médecin traitant pour voir un spécialiste ?

Si vous avez moins de 16 ans, la réforme du médecin traitant ne vous concerne pas, vous pouvez aller voir qui vous voulez quand vous voulez.

Si vous êtes plus âgé, vous pouvez aussi consulter par exemple un neurologue, un ophtalmologiste, un gynécologue ou un cardiologue et le choisir comme médecin traitant.

Dans ce dernier cas, la sécurité sociale vous remboursera comme avant.

Pour d’autres spécialistes (dermatologue etc.), aucune obligation non plus, mais si vous les consultez directement, vous serez alors financièrement pénalisé.

  3- En pratique, quelles seront les conséquences pour moi si je préfère ne pas suivre le parcours coordonné de santé ?

Une seule réponse: vous paierez davantage.

Dans tous les cas, les spécialistes de secteur 1 ont reçu l'autorisation de pratiquer un dépassement d'honoraires pouvant aller jusqu'à 7 € si leur patient n'est pas envoyé par son médecin traitant.

Ces dépassement d'honoraire ne seront pas assumés par la sécurité sociale.

De plus, au lieu de rembourser 70 % sur la base d'une consultation à 27 €, elle ne remboursera que sur la base d'une consultation à 25 € ... et à 50% seulement.

  4- Votre mutuelle va-t-elle prendre en charge le complément en cas de consultation directe d'un spécialiste?

Votre mutuelle prend en charge les dépassements d'honoraires si vous consultez directement un spécialiste à l'exclusion toutefois:

- du forfait de 1€ non remboursable par les mutuelles,

- de la majoration du ticket modérateur,

- et du dépassement autorisé actuellement fixé à 7€.

Selon votre garantie mutualiste, il restera donc à votre charge un minimum de 10,5 € que les mutuelles ne sont pas autorisées à vous rembourser.

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